Mise au point sur l’antibiothérapie du patient obèse et en surpoids?

Un récent article du Dr Tucker du St Vincent’s Medical Center met en avant la nécessite d’adaptation posologique des anti-infectieux chez les patients en surpoids et obèses. Il est vrai que toutes les études sont faites chez des patients avec un IMC normal, soit en moyenne 70 kg.

Chez le patient obèse, il semble cohérent – bien qu’aucune recommandation n’ait été publié – d’imaginer qu’il faille des augmenter des doses , mais uniquement sur certains médicaments:

Chez le patient obsèse, c’est la masse graisseuse qui augmente: donc pour les médicaments à Volume de Distribution (Vd) élevé (l’exemple classique reste l’amiodarone) il est évident qu’il est nécessaire qu’augmenter les doses.

Cependant, la plupart des antibiotiques ont un volume de distribution assez faible (de l’ordre de 30L)

Pourquoi alors augmenter les doses?

Tout simplement au cause d’un métabolisme modifié, en autre via certain cytochromes du système digestif et du système hépatique: le 3A4 est diminué et 2E1, 2C9, 2D6 au contraire augmente.

Que faire de cette étude?

En l’attente de recommandations claires, il va falloir s’adapter:

Faire une dose de charge à la première prise, à dose maximale de l’AMM, afin d’attendre la CMI immédiatement, puis revenir aux doses usuelles.

Voici mon avis sur quelques molécules utilisées en villes:

L’amoxicilline est l’antibiotique que se prête le plus aux doses de charges (on peut imaginer 3g en première prise comme en prévention de l’endocardite), l’acide clavulanique pourrait aussi sachant que 3 grammes en première prise est déjà réalisé dans certaines pathologies cutanées (Maladie de Verneuil ou Hidradénite suppurée)

Aller au delà des 200 mg de cefixime ou de cefpodoxime me semble compliqué à cause des troubles hépatiques induits.

Pour les fluoroquinolones, c’est surtout la ciprofloxacine qui a fait l’objet d’études, surement due à sa diffusion aux niveaux des adipocytes (VD=140l) : on évoque la dose de 800 mg toutes les 12h. Il ne faut donc pas hésiter – chez le patient obèse – à passer aux doses max c’est a dire 750mg deux fois par jour, et bien évidement être vigilant quant aux effets indésirables!

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Pharmacien DU gérontologie et pharmacie clinique Du orthèses et prothèses externes Membre du Comité Directeur du réseau Oncologie 93

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